Дневники и анкеты

Заполняется всеми слушателями курсов, независимо от цели посещения

1. Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения, семейное положение, состав семьи, образование, специальность, должность, домашний адрес, телефон (моб, дом.), skype,  E-mail.
2. Вредные привычки Ваших ближайших родственников, с которыми Вы общаетесь. Ваши вредные привычки, от которых Вы хотите избавиться.
3. Сколько лет Вы употребляете спиртные изделия? Сколько лет курите?
4. Врождённые и приобретённые заболевания, до того, как начали курить и употреблять алкоголь.
5. Заболевания, приобретённые после начала употребления алкоголя и после начала курения.
6. Состоите ли на учёте у врачей? По каким заболеваниям?
7. Лекарства, которые принимаете в настоящее время
   а) по назначению врача
   б) по собственной инициативе. Цель приёма и результат лечения.
8. Сколько Вам было лет, когда начали употреблять спиртные изделия. Как относились в то время к этому занятию? Как относитесь сейчас? Ваше отношение к пьющим людям.
9. Возраст, когда появилась привычка к употреблению алкоголя.
10. Возраст, когда появилась потребность в спиртном.
11. Ваше понимание терминов: «умеренно пьющий», «пьяница», «алкоголик», «сухой закон». Ваша оценка сухого закона.
12. Примерные даты начала:
    а) употребления спиртного, б) пьянства, в) алкоголизма
13. Особенности употребления спиртного: предпочитаемые изделия, частота употребления, обычные дозы, компании, места, самочувствие до, во время и после выпивки.
14. Дозы алкоголя в периоды: а) приобщения к спиртному, б) привыкания к нему, в) пьянства,
    г) алкоголизма, д) в настоящее время.
15. Периодичность употребления алкоголя: ежедневно, еженедельно, запои… Длительность запоев, сроки восстановления нормального самочувствия, сроки возникновения очередного запоя.
16. Самочувствие во время запоев. Подробное описание наиболее яркого запоя.
17. Способы прерывания запоев.
18. Употребление суррогатов и химикатов (одеколон, политура, морилка, стеклоочиститель… частота приёма, дозы, причины их употребления.
19. Ваше поведение при опьянении: на улице, в общественных местах, на работе, дома.
20. Ваше самочувствие при неудовлетворении потребности в спиртном.
21. Ваше мнение об отрицательных последствиях употребления спиртного (для Вас, для Вашей семьи, для предприятий и учреждений, для России).
22. Что хорошего дает алкоголь Вам, Вашей семье, предприятиям, обществу в целом?
23. Пробовали ли Вы самостоятельно отказаться от пьянства. Какие на это были причины? Причины неудач?
24. Лечились ли Вы от алкоголизма? Где? Как? Результаты. Причины срывов.
25. Мотивы обращения за помощью в клуб трезвости и здоровья «Оптималист».
26. На какой срок Вы хотите стать трезвым человеком? Почему Вы хотите вновь вернуться к пьяной жизни через указанное вами время?
27. Ваша цель перехода к трезвости навсегда. Для чего Вам нужна трезвость? Какие Вы видите преимущества трезвости перед жизнью в пьяном угаре?

СКАЧАТЬ Анкета №1

Анкета желающего избавиться от табачной зависимости.

1. Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения, семейное положение, состав семьи, образование, специальность, должность, домашний адрес, телефон (моб, дом.), skype,  E-mail
2. Кто из Ваших родственников курит? В каком возрасте и почему Вы решили курить? Как и чем оправдывали в то время это занятие? Как оправдываете его сейчас?
3. Какие реакции вызывали у Вас первые затяжки табачным дымом? Как скоро они исчезли? Как скоро появилась потребность в курении?
4. Как Вы чувствовали себя при длительном воздержании от курения?
5. Как отразилось курение на вашем внешнем виде, нравственных качествах, на психике, здоровье, работоспособности, самочувствии по утрам?
6. Как отражается Ваше курение на близких людях, на детях – на их здоровье, настроении, характере, привычках?
7. Как близкие и дети относятся к вашей вредной привычке?
8. В каком возрасте и почему у Вас появилась первая мысль, а потом решение отказаться от курения?
9. Сколько раз Вы пытались бросить курить? Продолжительность воздержания.
10. Что заставило возобновить это вредное занятие?
11. Лечились ли Вы от курения? Чем? Где? Результат?
12. Почему не смотря на принимаемые меры и ваше желание вы не смогли бросить курить?
13. Какие табачные изделия вы употребляли в период приобщения к курению, какие употребляете сейчас?
14. Как полно докуриваете сигарету?
15. Сколько раз в сутки курили во время привыкания, сколько раз в сутки курите сейчас?
16. Где курите в рабочее время? Сколько времени это отнимает? Где курите в свободное время? Дома? В присутствии некурящих, детей, женщин? Курите ли ночью?
17. Как глубоко затягиваетесь табачным дымом?
18. Как Вы чувствуете себя во время воздержания, вызванного отсутствием возможности закурить и намерением прекратить это вредное и нелепое занятие?
19. Как действовали на вас первые затяжки после длительного воздержания?
20. Когда вам доставлял особенное удовольствие табачный дым? Влияние алкоголя на частоту курения и действие дыма?
21. Что положительного Вы получили в результате курения? Что получили Ваши близкие? Что хорошего получают от курения ваши товарищи, друзья? Укрепляет ли курение здоровье общества?
22. Что Вы видите отрицательного в курении: для Вас, для ваших близких, для окружающих? Для предприятий и учреждений? Для окружающей среды? для общества в целом?
23. Сколько времени своей жизни Вы расходуете на приобретении отравы для себя и своих близких в течение суток, месяца, года, за весь курительный период?
24. Сколько денег Вы расходуете на приобретении отравы для себя и своих близких в течение суток, месяца, года, за весь курительный период?
25. Ваше понимание терминов: «курильщик», «некурильщик», «естественный некурильщик», «воздержанник», «противокурильщик», «прокурительный программист», «принужденник», «пассивный курильщик»?
26. Что Вас побудило обратиться ко мне за помощью?
27. На какой результат Вы рассчитываете? Ваша цель и что это Вам даст?
28. Дополнительные сведения о себе, которые, по вашему, представляют для меня интерес и помогут оказать Вам более эффективную помощь.

СКАЧАТЬ Анкету №2

Ведут все слушатели, независимо от основной цели, чтобы получить желаемый результат!

1. Фамилия, Имя, Отчество
2. Дата и время написания дневника
3. Как Вы относитесь к алкогольному яду сегодня?
4. Наличие или отсутствие срыва сегодня. В случае срыва нужно подробно описать всё,
   связанное с ним: причины, название и количество выпитого яда. Самочувствие до и после отравления, реакция близких. Настрой на трезвость на завтрашний день.
5. Ваше пребывание в компании людей, травящихся алкогольным ядом,
   самочувствие и поведение в ней. Равнодушное отношение к виду и запаху алкогольного яда в любой ситуации, как к веществу для наружного применения.
6. Ваше отношение к предложениям отравиться, к соблазнителям и питейным заведениям сегодня.
7. Ваше отношение к пьяницам и алкоголикам сегодня, к питейным заведениям.
8. Ваши мысли об алкогольной отраве сегодня.
   Если были подобные мысли, то что именно Вы думали? Настрой на трезвые мысли завтра.
9. Наличие или отсутствие сновидений об алкогольной отраве.
10. Ваше отношение к трезвости сегодня. В чём преимущество трезвости, на ваш взгляд?
11. Наличие или отсутствие у Вас убеждений, оправдывающих употребление внутрь алкогольного яда. Если есть, приведите пример, подтверждающий пользу алкогольной отравы.
12. Ваши убеждения в пользу трезвости. Какими способами Вы будете сохранять свою трезвость?
13. Прояснённость Вашего сознания сегодня. В чём оно выражается?
14. Наличие или угасание Вашей привычки к употреблению алкогольной отравы. В каких ситуациях Вы её чувствовали? Что Вы будете чувствовать и делать завтра в подобной ситуации?
15. Наличие или отсутствие потребности в алкогольном самоотравлении сегодня, настрой на завтра.
16. Ваше самочувствие (переживания или их отсутствие) во время воздержания от алкогольного самоотравления сегодня. Настрой на завтра.
17. Нравятся ли Вам пьяные люди, их поведение, запах, внешний вид. Почему не нравится? Как другие люди относятся к пьяным?
18. Ваше физическое самочувствие сегодня (всё плохое описать в прошедшем времени, всё хорошее – в настоящем).
19. Ваше настроение сегодня, другие эмоции. Настрой на хорошее настроение на завтра.
20. Ваше моральное состояние сегодня (отношение к собственным поступкам, удовлетворённость своим поведением, отношения с людьми, угрызения совести).
21. Ваши отношения с близкими сегодня. Настрой на внутреннее спокойствие, на любовь и доброжелательность. Что Вы собираетесь делать на пользу своей семьи?
22. Ваши просьбы, вопросы, впечатления от сегодняшнего занятия.
23. Взаимоотношения с другими слушателями курсов.
24. Что Вы сделаете для сохранения трезвости завтра? (Пример: «Для сохранения своей трезвости я выполняю все задания руководителя курсов, легко и с удовольствием пишу конспекты занятий, просматриваю видео, читаю статьи и веду дневник самонаблюдения перед сном. Завтра я так же легко и с удовольствием напишу свой дневничок!»)

Внимание! Дневник пишется непосредственно перед сном! Читать перед написанием дневника!
1. В дневнике обязательно указывать номера вопросов, на которые даются ответы. Сам вопрос не переписывать!
2. Дневник писать разборчиво и только в позитивной форме (пишем только о том, что у нас завтра будет). Всё нежелательное описывается в прошедшем времени. Исключать обороты с частицей «не»
3. Ответы должны быть полными и откровенными.
4. На каждом занятии дневник сдаётся на проверку руководителю курсов.
5. Слушатели, которые не ведут дневники или ведут их нерегулярно, не выполняют требования метода и не могут рассчитывать на положительный результат, поэтому с занятий отчисляются.
СКАЧАТЬ Дневник №1

По освобождению от табачной зависимости.

1. Фамилия, Имя Отчество
2. Дата и время написания дневника
3. Сколько отравлений (затяжек) Вы сделали в течение прошедшего дня? Ваша оценка происходившего. Сколько раз Вы намерены отравиться табачными ядами завтра?
4. Пребывание в помещении, отравленном табачным дымом, среди людей травящих себя и окружающих вонючей табачной отравой. Каким было Ваше поведение и самочувствие в такой обстановке сегодня.
5. Были ли у вас сегодня пассивные отравления табачными ядами? Настрой на завтра на абсолютное безразличие к виду травящихся людей, к виду и запаху табачной отравы.
6. Ваше отношение сегодня к людям, травящим себя и окружающих вонючей табачной отравой.
7. Ваше отношение к табачному яду сегодня. Мысли о табачной отраве. О чём Вы будете думать завтра?
8. Отравления табачным ядом во сне.
9. Были ли у Вас сегодня соблазны к самоотравлению табачным ядом? В каких ситуациях они возникали? Были ли соблазнители. Ваше поведение в этих ситуациях.
10. Как долго Вы сегодня воздерживались от самоотравления табачными зловонными сосками, сколько раз? Каким было Ваше самочувствие при воздержании?
11. В случае срыва описать ситуации, Ваше самочувствие до, во время и после срыва. Угрызения совести. Ваша оценка случившегося.
12. Ваша программа дальнейшего отношения к опасной для здоровья и жизни людей табачной отраве?
    — сегодня я отравился табачным ядом … раз. … раз мой организма с ужасом принимал внутрь страшные яды, сконцентрированные в табачном дыме!!!
    — завтра я легко сокращу количество самоотравлений в два раза – сделаю … отравляющих каждую мою клеточку вдохов! Мой организм будет мне благодарен за такое облегчение!
    — послезавтра (дата) я с радостью и спокойно уменьшу число отравлений ещё в два раза – возможно, что мой организм категорически откажется принимать табачную отраву внутрь. Тогда я с радостью избавлю его от этих мучений – откажусь  от дальнейших отравлений и медленного самоистязания!
    — (день, дата) я проснусь с радостным ощущением полной свободы от табачной гадости! Это такое счастье – освобождение от табачного многолетнего рабства!  Я с наслаждением буду вдыхать чистый, свежий воздух! Я ликую заранее, предвкушая это удовольствие!
13. Есть ли у Вас сегодня убеждения в пользу отравлений табачным ядом?
    Какие убеждения в пользу жизни без самоубийственных отравлений табачными ядами у Вас сформировались сегодня (за прошедший период обучения)?
14. Насколько прояснилось Ваше сознание сегодня?
15. Наличие (или отсутствие) у Вас сегодня привычки к самоотравлению табачными ядами. В каких ситуациях эта глупая привычка сегодня проявлялась. Настрой на то, что завтра в подобной ситуации привычка травить себя смолами и канцерогенами проявляться перестанет, а послезавтра исчезнет совсем. (Так писать на каждую ситуацию).
16. Опишите отсутствие дикой, противоестественной потребности вашего организма в табачной отраве.
17. Взаимоотношения в семье, на работе, с друзьями в связи с вашим сознательным отказом от табачной отравы.
18. Впечатления от проведённого занятия, замечания, пожелания, вопросы.
19. Настрой на уверенное выполнение графика отказа или на лёгкое досрочное освобождение о табачной зависимости.
20. Завтра я легко и с удовольствием напишу свой дневник перед сном. После написания дневника я выключу свет и спокойно, крепко засну. Во время сна мой мозг обрабатывает полученную информацию, легко освобождается от вредных ложных программ и убеждений и формирует новую и полезную программу на жизнь без алкогольной и табачной отравы, на здоровье, радость и долголетие!

СКАЧАТЬ Дневник №2