Анкеты

Заполняется всеми слушателями курсов, независимо от цели посещения

1. Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения, семейное положение, состав семьи, образование, специальность, должность, домашний адрес, телефон (моб, дом.), skype,  E-mail.
2. Вредные привычки Ваших ближайших родственников, с которыми Вы общаетесь. Ваши вредные привычки, от которых Вы хотите избавиться.
3. Сколько лет Вы употребляете спиртные изделия? Сколько лет курите?
4. Врождённые и приобретённые заболевания, до того, как начали курить и употреблять алкоголь.
5. Заболевания, приобретённые после начала употребления алкоголя и после начала курения.
6. Состоите ли на учёте у врачей? По каким заболеваниям?
7. Лекарства, которые принимаете в настоящее время
   а) по назначению врача
   б) по собственной инициативе. Цель приёма и результат лечения.
8. Сколько Вам было лет, когда начали употреблять спиртные изделия. Как относились в то время к этому занятию? Как относитесь сейчас? Ваше отношение к пьющим людям.
9. Возраст, когда появилась привычка к употреблению алкоголя.
10. Возраст, когда появилась потребность в спиртном.
11. Ваше понимание терминов: «умеренно пьющий», «пьяница», «алкоголик», «сухой закон». Ваша оценка сухого закона.
12. Примерные даты начала:
    а) употребления спиртного, б) пьянства, в) алкоголизма
13. Особенности употребления спиртного: предпочитаемые изделия, частота употребления, обычные дозы, компании, места, самочувствие до, во время и после выпивки.
14. Дозы алкоголя в периоды: а) приобщения к спиртному, б) привыкания к нему, в) пьянства,
    г) алкоголизма, д) в настоящее время.
15. Периодичность употребления алкоголя: ежедневно, еженедельно, запои… Длительность запоев, сроки восстановления нормального самочувствия, сроки возникновения очередного запоя.
16. Самочувствие во время запоев. Подробное описание наиболее яркого запоя.
17. Способы прерывания запоев.
18. Употребление суррогатов и химикатов (одеколон, политура, морилка, стеклоочиститель… частота приёма, дозы, причины их употребления.
19. Ваше поведение при опьянении: на улице, в общественных местах, на работе, дома.
20. Ваше самочувствие при неудовлетворении потребности в спиртном.
21. Ваше мнение об отрицательных последствиях употребления спиртного (для Вас, для Вашей семьи, для предприятий и учреждений, для России).
22. Что хорошего дает алкоголь Вам, Вашей семье, предприятиям, обществу в целом?
23. Пробовали ли Вы самостоятельно отказаться от пьянства. Какие на это были причины? Причины неудач?
24. Лечились ли Вы от алкоголизма? Где? Как? Результаты. Причины срывов.
25. Мотивы обращения за помощью в клуб трезвости и здоровья «Оптималист».
26. На какой срок Вы хотите стать трезвым человеком? Почему Вы хотите вновь вернуться к пьяной жизни через указанное вами время?
27. Ваша цель перехода к трезвости навсегда. Для чего Вам нужна трезвость? Какие Вы видите преимущества трезвости перед жизнью в пьяном угаре?

СКАЧАТЬ → Анкета №1 для всех, алкогольная (60 Загрузок)

Анкета желающего избавиться от табачной зависимости.

1. Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения, семейное положение, состав семьи, образование, специальность, должность, домашний адрес, телефон (моб, дом.), skype,  E-mail
2. Кто из Ваших родственников курит? В каком возрасте и почему Вы решили курить? Как и чем оправдывали в то время это занятие? Как оправдываете его сейчас?
3. Какие реакции вызывали у Вас первые затяжки табачным дымом? Как скоро они исчезли? Как скоро появилась потребность в курении?
4. Как Вы чувствовали себя при длительном воздержании от курения?
5. Как отразилось курение на вашем внешнем виде, нравственных качествах, на психике, здоровье, работоспособности, самочувствии по утрам?
6. Как отражается Ваше курение на близких людях, на детях – на их здоровье, настроении, характере, привычках?
7. Как близкие и дети относятся к вашей вредной привычке?
8. В каком возрасте и почему у Вас появилась первая мысль, а потом решение отказаться от курения?
9. Сколько раз Вы пытались бросить курить? Продолжительность воздержания.
10. Что заставило возобновить это вредное занятие?
11. Лечились ли Вы от курения? Чем? Где? Результат?
12. Почему не смотря на принимаемые меры и ваше желание вы не смогли бросить курить?
13. Какие табачные изделия вы употребляли в период приобщения к курению, какие употребляете сейчас?
14. Как полно докуриваете сигарету?
15. Сколько раз в сутки курили во время привыкания, сколько раз в сутки курите сейчас?
16. Где курите в рабочее время? Сколько времени это отнимает? Где курите в свободное время? Дома? В присутствии некурящих, детей, женщин? Курите ли ночью?
17. Как глубоко затягиваетесь табачным дымом?
18. Как Вы чувствуете себя во время воздержания, вызванного отсутствием возможности закурить и намерением прекратить это вредное и нелепое занятие?
19. Как действовали на вас первые затяжки после длительного воздержания?
20. Когда вам доставлял особенное удовольствие табачный дым? Влияние алкоголя на частоту курения и действие дыма?
21. Что положительного Вы получили в результате курения? Что получили Ваши близкие? Что хорошего получают от курения ваши товарищи, друзья? Укрепляет ли курение здоровье общества?
22. Что Вы видите отрицательного в курении: для Вас, для ваших близких, для окружающих? Для предприятий и учреждений? Для окружающей среды? для общества в целом?
23. Сколько времени своей жизни Вы расходуете на приобретении отравы для себя и своих близких в течение суток, месяца, года, за весь курительный период?
24. Сколько денег Вы расходуете на приобретении отравы для себя и своих близких в течение суток, месяца, года, за весь курительный период?
25. Ваше понимание терминов: «курильщик», «некурильщик», «естественный некурильщик», «воздержанник», «противокурильщик», «прокурительный программист», «принужденник», «пассивный курильщик»?
26. Что Вас побудило обратиться ко мне за помощью?
27. На какой результат Вы рассчитываете? Ваша цель и что это Вам даст?
28. Дополнительные сведения о себе, которые, по вашему, представляют для меня интерес и помогут оказать Вам более эффективную помощь.

СКАЧАТЬ → Анкета №2 от табачной зависимости (117 Загрузок)

АНКЕТА Ксения

Меня зовут Ксения. Я родилась 25 августа 1974 года в г. Свердловске около парка им. Маяковского. Там прошло мое детство и юность. Окончив школу. Училась в училище на повара. Была трудным подростком, состояла на учете по делам несовершеннолетних.

Курить начала в 14 лет, пить в 15. Мама у меня хорошая, всю жизнь проработала учителем, воспитала 3-х детей. Отец работал на заводе слесарем. Сейчас его уже нет в живых. Родители развелись, когда мне было 13 лет. Они разъехались, что сыграло мне на руку, и я вышла из-под контроля. Мама пила, но вылечилась, когда нам с братом было по 7 лет (мы двойняшки). Отец пил всегда и умер от цирроза печени.
Моя первая любовь была в 15 лет и длилась 3 года. Потом молодого человека посадили, вышел он через 8 месяцев по амнистии, но совершенно другим человеком, и мы расстались.

В 1994 году у меня началась вторая настоящая любовь. Это любовь к моему бывшему мужу. С ним мы прожили 9 лет. Я родила ему сына, которому сейчас 3,6 года. Сын родился по любви. Имя я ему дала в честь мужа. Зовут его Александр Александрович. Пила я даже когда была беременной. Муж отвез меня на жесткую кодировку к Ойхеру по методу Довженко. Не пью я уже 3 года. Сейчас мы с мужем развелись, и ребенок проживает с ним. Я забираю его из садика в пятницу и отвожу в понедельник. Развелись мы по причине, что я все проигрываю в автоматы. А началось все так.

У меня подруга работала на игровых автоматах оператором, меняла пятачки. Их только поставили. Игровых клубов тогда еще не было. Мы зашли с сынишкой к ней на работу и я, ради интереса, дала ребенку монетку, и он выиграл 500 руб. Мне даже не верилось, было как бы состояние шока. Деньги мы с сыном потратили на игрушку и мужу на подарок. Это было перед его днем рождения в начале октября. Работала я торговым представителем. День у меня был свободный, никто не контролировал. Я стала каждый день заходить к подруге и играть. Со 100 рублей выигрывала 1000 или даже 2000 тысячи рублей.

В садик стала ездить на такси. Муж ничего об этом не знал. Везение длилось месяца три. Я не заметила, как втянулась. Остановиться уже не могла, т.к. стала проигрывать все. Уже шла с мыслью отыграться. Потом начались долги. Я получила наличные деньги с магазина 13000 и за 5 дней проиграла их. Уволили меня по статье «Недоверие со стороны начальства», то есть за хищение. Деньги отдать не могла, потому что их у меня не было. И я взяла в кредит в фирму холодильник в счет погашения долга. Вот тогда только муж узнал, что я играю в автоматы. Но остановиться я уже не могла. Я продала с себя серьги и 3 кольца из золота (подарки мужа) и сотовый телефон. С этими деньгами я пошла играть в автоматы. Выигрывала, но остановиться уже не могла, пока не проигрывала все. Муж открыл мне 3 точки по продаже рыбы и раков. Я собирала деньги с точек и проигрывала их. Бизнес я проиграла, но он и тогда никаких мер не предпринял. Давая деньги мне на квартплату, они тоже уходили в автоматы. Дело дошло до того, что я своровала у него 400 евро и проиграла их. Потом устроилась в киоск реализатором, забрала из кассы 4000 рублей и ушла играть. В августе мы развелись. После развода муж выгнал меня из дома, т.к. домой стали приходить кредиторы и требовать с него долги. Я устроилась оператором игровых автоматов, где проработала месяц, но в конце опять проиграла зар.плату и деньги из кассы. Сейчас я опять устроилась на работу продавцом в магазин. Но там опять деньги, я боюсь, что не удержусь. Я хочу вылечиться от этой зависимости. Я жила очень хорошо, имела все. За год я потеряла семью, дом. И нажила очень много долгов. Меня или посадят два банка или поймают и покалечат. Но больше всего я страдаю без ребенка, т.к. ему плохо без мамы. Мужа мне уже не вернуть, у него уже другая женщина. Когда играешь за игровым автоматом, не думаешь ни о чем, только смотришь на комбинации. Даже не замечаешь, как проходит время. Выигрывала я много, но не могла остановиться, пока не проиграю все. Бывало, что из клуба я не выходила сутки. Забываешь про все. Когда играю, для меня существуют только я и компьютер. Меня во время игры выигрыш радует только до первого маленького проигрыша. Потом опять проигрываю все. Интересует только сам процесс. Когда сижу дома или обнимаю ребенка и плачу, я обещаю сама себе, что это было в последний раз.

Что буду зарабатывать деньги и отдавать долги. Но когда перестаю играть хотя бы недели на 2, я уже начинаю плохо спать. Если у меня на руках 500 рублей и выше, я иду в клуб игровых автоматов, помимо свой воли. Иду и про себя говорю, что это неправильно, что с выигрышем я все равно не уйду, пока не проиграю. Но все равно иду. Друзья отвернулись все, т.к. всем должна. Мужа я потеряла. В итоге игры я осталась одна без помощи, без любимого человека и с большими долгами. А еще мне жалко мою маму, я так не хочу сделать ей больно. Она опять потратила 700 рублей мне на санитарную книжку, веря, что это было в последний раз. Она не понимает, что это болезнь. Я бы не хотела ее обманывать, ведь она единственный человек, который от меня не отказался и не оттолкнул. Послезавтра у меня опять будет касса, примерно тысяч 10. Я боюсь оставаться с ними наедине. Кроме торговли я ни чего не умею. А в технички, и тому подобное, я не пойду. Я люблю хорошую жизнь, дорогие сигареты и хорошо питаться. Еще я иду иногда с мыслью о ребенке, что ему нужны новые и новые игрушки, хотя знаю, что это самообман. Утешение самой себя, чтобы пойти играть. Раньше я пила и очень много. Могла на неделю уйти в запой. Но никогда ничего не брала из дома. Никогда ничего не продавала с себя, даже с похмелья. Для меня это было унизительно. Я считала, что лучше переболеть. Что происходит сейчас, я не понимаю. Как я могла продать вещи, тем более, что они мне дороги, как подарки от любимого человека. Я понимаю это сейчас, а когда я играю, мне кажется, это такой мелочью. Не понимаю, как может в одном человеке сидеть две таких противоположности. Меня тянут к себе (звонят, утешают) старые друзья, с которыми мы гуляли, пили. Они и сейчас пьют. Я ездила к ним. Но в ту жизнь я уже не вернусь. У них нет денег, но именно они утешают и пытаются как-то морально поддержать. Они не испорчены деньгами и остались с открытой душой. Спасибо им за это. Но я хочу вылечиться от этой зависимости и исправить свои ошибки, пусть не все. Я больше не хочу причинять боль близким. В Бога я верю, хожу в церковь. Ставлю свечки св. Николаю Угоднику и Иисусу Христу, прошу помощи и плачу перед иконой. Но ничего не могу поделать с собой. Сразу из церкви, если есть деньги, я иду в клуб игровых автоматов. Получается, что я и Бога обманываю. Мне противно это. Думаю, что это началось давно, еще в 1996 году.

Тогда только ввели кондукторов. Я устроилась кондуктором в автобус. Продала все билеты, все проездные, выкинула сумку и ушла. На эти деньги я красиво оделась. Был суд, на который я не пошла. Выписали маленький штраф и объявили в розыск. Но статью сняли за истечением срока давности. Эта была безнаказанность. Два раза я устраивалась реализатором на «Таганский ряд», и та же самая история. Я просто входила в доверие и потом уходила с деньгами. И опять эта безнаказанность. Меня никогда не били родители, никогда не бил муж. Мне все сходило с рук. Но тогда у меня не было ребенка. И сейчас опять эта безнаказанность. После Нового года мама будет продавать комнату брата (он умер), чтобы погасить долги в банках. Получается, что опять платит кто-то, но не я. Но никто не может вернуть мне семью и доверие мужа. Мне нужно постараться сделать это самой. Но для этого надо прекратить играть. Но одной мне не справиться. Я уже без этого не могу, это как наркотик какой-то. Если я долго не играю, я становлюсь раздражительной, психованной. Срываюсь даже на ребенке, на маме. Хотя они для меня самые дорогие люди. Самое мое большое желание выйти из этого состояния. Но я не знаю как. Самое главное, если человек пришел играть в первый раз, чтобы он проиграл. Тогда он больше не пойдет. Но такого, как правило, не бывает. Есть даже фраза: «Новичкам везет». А если повезло, то ты пойдешь туда и во второй раз. Потому что деньги это власть, хорошая жизнь. Муж считает, что я играю из-за жадности к деньгам. Может, это и было так, но только в самом начале. Деньги я считаю фантиками. Их можно заработать. Меня интересует только сам процесс игры. Я и компьютер. Если бы я могла во время уходить, денег было бы много. Но я не могу уйти, пока не проиграю все. И таких, как я, очень много. Люди продают машины, квартиры и деньги проигрывают. Очень много распадается семей. Окончание игры – это или жизнь на вокзале, или тюрьма. Я этого не хочу и осознаю это. Я хочу домой к мужу и сыну. Но думаю, что дороги обратно нет. Думая об этом, я вхожу в отчаяние. Мне становится безразлично все. Выигрывать или проигрывать. Потому что любовь за деньги не купить. Как придумали автоматы, так сразу появилась и кодировка за деньги от этой зависимости. Но это выкачивание денег. Это тоже своего рода игра. Может, я и сходила бы к ним, но я не верю. Потому что я сама всегда была с деньгами. Хотя и не работала. Находились они разными путями. Может, меня сейчас наказывает Бог за всех обиженных мною людей. Но когда-то это должно кончиться. Я верю в это. Ведь у меня очень большое желание не ходить больше играть. Стимул в моей жизни, это мой сын. Я должна дать ему что-то хорошее. Я не хочу, чтобы он рос, как я. Я хочу, чтобы он рос хорошим человеком, без обмана. Чтобы добывал себе умом, а не наглостью. Чтобы он уважал меня и никогда не говорил, что я проиграла его детство.

На примере анкеты Ксении опиши, как ты попал/а в игровую зависимость.
1. Имя
2. Как я считаю, какие ложные взгляды Ксении в отношении игры держат ее в «капкане» игровой зависимости?
3. Есть ли эта ложная философия у меня самого/самой?
4. С какой целью я играю?
5. Стал/а бы я играть «вхолостую», не на деньги?

Скачать → Анкета №4 - Избавление от игромании (4 Загрузки)