Дневники и анкеты
Анкеты
Ваш путь к освобождению от зависимости будет начинаться с анкеты, которая заполняется всего лишь единственный раз – это будет являться неким подведением черты, прощанием с прошлой жизнью и началом жизни новорожденной.
Анкета №1 антиалкогольная (для всех кто проходит спецкурсы)
Заполняется всеми слушателями курсов, независимо от цели посещения
- Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения, семейное положение, состав семьи, образование, специальность, должность, домашний адрес, телефон (моб, дом.), skype, E-mail.
- Вредные привычки Ваших ближайших родственников, с которыми Вы общаетесь. Ваши вредные привычки, от которых Вы хотите избавиться.
- Сколько лет Вы употребляете спиртные изделия? Сколько лет курите?
- Врождённые и приобретённые заболевания, до того, как начали курить и употреблять алкоголь.
- Заболевания, приобретённые после начала употребления алкоголя и после начала курения.
- Состоите ли на учёте у врачей? По каким заболеваниям?
- Лекарства, которые принимаете в настоящее время
а) по назначению врача
б) по собственной инициативе. Цель приёма и результат лечения. - Сколько Вам было лет, когда начали употреблять спиртные изделия. Как относились в то время к этому занятию? Как относитесь сейчас? Ваше отношение к пьющим людям.
- Возраст, когда появилась привычка к употреблению алкоголя.
- Возраст, когда появилась потребность в спиртном.
- Ваше понимание терминов: «умеренно пьющий», «пьяница», «алкоголик», «сухой закон». Ваша оценка сухого закона.
- Примерные даты начала:
а) употребления спиртного, б) пьянства, в) алкоголизма - Особенности употребления спиртного: предпочитаемые изделия, частота употребления, обычные дозы, компании, места, самочувствие до, во время и после выпивки.
- Дозы алкоголя в периоды: а) приобщения к спиртному, б) привыкания к нему, в) пьянства,
г) алкоголизма, д) в настоящее время. - Периодичность употребления алкоголя: ежедневно, еженедельно, запои… Длительность запоев, сроки восстановления нормального самочувствия, сроки возникновения очередного запоя.
- Самочувствие во время запоев. Подробное описание наиболее яркого запоя.
- Способы прерывания запоев.
- Употребление суррогатов и химикатов (одеколон, политура, морилка, стеклоочиститель… частота приёма, дозы, причины их употребления.
- Ваше поведение при опьянении: на улице, в общественных местах, на работе, дома.
- Ваше самочувствие при неудовлетворении потребности в спиртном.
- Ваше мнение об отрицательных последствиях употребления спиртного (для Вас, для Вашей семьи, для предприятий и учреждений, для России).
- Что хорошего дает алкоголь Вам, Вашей семье, предприятиям, обществу в целом?
- Пробовали ли Вы самостоятельно отказаться от пьянства. Какие на это были причины? Причины неудач?
- Лечились ли Вы от алкоголизма? Где? Как? Результаты. Причины срывов.
- Мотивы обращения за помощью в клуб трезвости и здоровья «Оптималист».
- На какой срок Вы хотите стать трезвым человеком? Почему Вы хотите вновь вернуться к пьяной жизни через указанное вами время?
- Ваша цель перехода к трезвости навсегда. Для чего Вам нужна трезвость? Какие Вы видите преимущества трезвости перед жизнью в пьяном угаре?
Анкета №2 противотабачная
Анкета желающего избавиться от табачной зависимости.
- Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения, семейное положение, состав семьи, образование, специальность, должность, домашний адрес, телефон (моб, дом.), skype, E-mail
- Кто из Ваших родственников курит? В каком возрасте и почему Вы решили курить? Как и чем оправдывали в то время это занятие? Как оправдываете его сейчас?
- Какие реакции вызывали у Вас первые затяжки табачным дымом? Как скоро они исчезли? Как скоро появилась потребность в курении?
- Как Вы чувствовали себя при длительном воздержании от курения?
- Как отразилось курение на вашем внешнем виде, нравственных качествах, на психике, здоровье, работоспособности, самочувствии по утрам?
- Как отражается Ваше курение на близких людях, на детях – на их здоровье, настроении, характере, привычках?
- Как близкие и дети относятся к вашей вредной привычке?
- В каком возрасте и почему у Вас появилась первая мысль, а потом решение отказаться от курения?
- Сколько раз Вы пытались бросить курить? Продолжительность воздержания.
- Что заставило возобновить это вредное занятие?
- Лечились ли Вы от курения? Чем? Где? Результат?
- Почему не смотря на принимаемые меры и ваше желание вы не смогли бросить курить?
- Какие табачные изделия вы употребляли в период приобщения к курению, какие употребляете сейчас?
- Как полно докуриваете сигарету?
- Сколько раз в сутки курили во время привыкания, сколько раз в сутки курите сейчас?
- Где курите в рабочее время? Сколько времени это отнимает? Где курите в свободное время? Дома? В присутствии некурящих, детей, женщин? Курите ли ночью?
- Как глубоко затягиваетесь табачным дымом?
- Как Вы чувствуете себя во время воздержания, вызванного отсутствием возможности закурить и намерением прекратить это вредное и нелепое занятие?
- Как действовали на вас первые затяжки после длительного воздержания?
- Когда вам доставлял особенное удовольствие табачный дым? Влияние алкоголя на частоту курения и действие дыма?
- Что положительного Вы получили в результате курения? Что получили Ваши близкие? Что хорошего получают от курения ваши товарищи, друзья? Укрепляет ли курение здоровье общества?
- Что Вы видите отрицательного в курении: для Вас, для ваших близких, для окружающих? Для предприятий и учреждений? Для окружающей среды? для общества в целом?
- Сколько времени своей жизни Вы расходуете на приобретении отравы для себя и своих близких в течение суток, месяца, года, за весь курительный период?
- Сколько денег Вы расходуете на приобретении отравы для себя и своих близких в течение суток, месяца, года, за весь курительный период?
- Ваше понимание терминов: «курильщик», «некурильщик», «естественный некурильщик», «воздержанник», «противокурильщик», «прокурительный программист», «принужденник», «пассивный курильщик»?
- Что Вас побудило обратиться ко мне за помощью?
- На какой результат Вы рассчитываете? Ваша цель и что это Вам даст?
- Дополнительные сведения о себе, которые, по вашему, представляют для меня интерес и помогут оказать Вам более эффективную помощь.
Дневники
НЕОБХОДИМО ПОМНИТЬ: ведение дневника – это основная часть метода Г.А.Шичко. Это Ваша работа по очищению своего сознания от ложных установок по вашим зависимостям. В дневнике необходимо полнее отражать Ваши мысли, уверенность, чувства, эмоции радости в связи с предстоящим полным освобождением от многолетнего «рабства»!
Дневник №1 антиалкогольный (для всех кто проходит спецкурсы)
Ведут все слушатели, независимо от основной цели, чтобы получить желаемый результат!
- Фамилия, Имя, Отчество
- Дата и время написания дневника
- Как Вы относитесь к алкогольному яду сегодня?
- Наличие или отсутствие срыва сегодня. В случае срыва нужно подробно описать всё,
связанное с ним: причины, название и количество выпитого яда. Самочувствие до и после отравления, реакция близких. Настрой на трезвость на завтрашний день. - Ваше пребывание в компании людей, травящихся алкогольным ядом,
самочувствие и поведение в ней. Равнодушное отношение к виду и запаху алкогольного яда в любой ситуации, как к веществу для наружного применения. - Ваше отношение к предложениям отравиться, к соблазнителям и питейным заведениям сегодня.
- Ваше отношение к пьяницам и алкоголикам сегодня, к питейным заведениям.
- Ваши мысли об алкогольной отраве сегодня.
Если были подобные мысли, то что именно Вы думали? Настрой на трезвые мысли завтра. - Наличие или отсутствие сновидений об алкогольной отраве.
- Ваше отношение к трезвости сегодня. В чём преимущество трезвости, на ваш взгляд?
- Наличие или отсутствие у Вас убеждений, оправдывающих употребление внутрь алкогольного яда. Если есть, приведите пример, подтверждающий пользу алкогольной отравы.
- Ваши убеждения в пользу трезвости. Какими способами Вы будете сохранять свою трезвость?
- Прояснённость Вашего сознания сегодня. В чём оно выражается?
- Наличие или угасание Вашей привычки к употреблению алкогольной отравы. В каких ситуациях Вы её чувствовали? Что Вы будете чувствовать и делать завтра в подобной ситуации?
- Наличие или отсутствие потребности в алкогольном самоотравлении сегодня, настрой на завтра.
- Ваше самочувствие (переживания или их отсутствие) во время воздержания от алкогольного самоотравления сегодня. Настрой на завтра.
- Нравятся ли Вам пьяные люди, их поведение, запах, внешний вид. Почему не нравится? Как другие люди относятся к пьяным?
- Ваше физическое самочувствие сегодня (всё плохое описать в прошедшем времени, всё хорошее – в настоящем).
- Ваше настроение сегодня, другие эмоции. Настрой на хорошее настроение на завтра.
- Ваше моральное состояние сегодня (отношение к собственным поступкам, удовлетворённость своим поведением, отношения с людьми, угрызения совести).
- Ваши отношения с близкими сегодня. Настрой на внутреннее спокойствие, на любовь и доброжелательность. Что Вы собираетесь делать на пользу своей семьи?
- Ваши просьбы, вопросы, впечатления от сегодняшнего занятия.
- Взаимоотношения с другими слушателями курсов.
- Что Вы сделаете для сохранения трезвости завтра? (Пример: «Для сохранения своей трезвости я выполняю все задания руководителя курсов, легко и с удовольствием пишу конспекты занятий, просматриваю видео, читаю статьи и веду дневник самонаблюдения перед сном. Завтра я так же легко и с удовольствием напишу свой дневничок!»)
Внимание! Дневник пишется непосредственно перед сном! Читать перед написанием дневника!
1. В дневнике обязательно указывать номера вопросов, на которые даются ответы. Сам вопрос не переписывать!
2. Дневник писать разборчиво и только в позитивной форме (пишем только о том, что у нас завтра будет). Всё нежелательное описывается в прошедшем времени. Исключать обороты с частицей «не»
3. Ответы должны быть полными и откровенными.
4. На каждом занятии дневник сдаётся на проверку руководителю курсов.
5. Слушатели, которые не ведут дневники или ведут их нерегулярно, не выполняют требования метода и не могут рассчитывать на положительный результат, поэтому с занятий отчисляются.
СКАЧАТЬ Дневник №1
Дневник №2 противотабачный
По освобождению от табачной зависимости.
- Фамилия, Имя Отчество
- Дата и время написания дневника
- Сколько отравлений (затяжек) Вы сделали в течение прошедшего дня? Ваша оценка происходившего. Сколько раз Вы намерены отравиться табачными ядами завтра?
- Пребывание в помещении, отравленном табачным дымом, среди людей травящих себя и окружающих вонючей табачной отравой. Каким было Ваше поведение и самочувствие в такой обстановке сегодня.
- Были ли у вас сегодня пассивные отравления табачными ядами? Настрой на завтра на абсолютное безразличие к виду травящихся людей, к виду и запаху табачной отравы.
- Ваше отношение сегодня к людям, травящим себя и окружающих вонючей табачной отравой.
- Ваше отношение к табачному яду сегодня. Мысли о табачной отраве. О чём Вы будете думать завтра?
- Отравления табачным ядом во сне.
- Были ли у Вас сегодня соблазны к самоотравлению табачным ядом? В каких ситуациях они возникали? Были ли соблазнители. Ваше поведение в этих ситуациях.
- Как долго Вы сегодня воздерживались от самоотравления табачными зловонными сосками, сколько раз? Каким было Ваше самочувствие при воздержании?
- В случае срыва описать ситуации, Ваше самочувствие до, во время и после срыва. Угрызения совести. Ваша оценка случившегося.
- Ваша программа дальнейшего отношения к опасной для здоровья и жизни людей табачной отраве?
— сегодня я отравился табачным ядом … раз. … раз мой организма с ужасом принимал внутрь страшные яды, сконцентрированные в табачном дыме!!!
— завтра я легко сокращу количество самоотравлений в два раза – сделаю … отравляющих каждую мою клеточку вдохов! Мой организм будет мне благодарен за такое облегчение!
— послезавтра (дата) я с радостью и спокойно уменьшу число отравлений ещё в два раза – возможно, что мой организм категорически откажется принимать табачную отраву внутрь. Тогда я с радостью избавлю его от этих мучений – откажусь от дальнейших отравлений и медленного самоистязания!
— (день, дата) я проснусь с радостным ощущением полной свободы от табачной гадости! Это такое счастье – освобождение от табачного многолетнего рабства! Я с наслаждением буду вдыхать чистый, свежий воздух! Я ликую заранее, предвкушая это удовольствие! - Есть ли у Вас сегодня убеждения в пользу отравлений табачным ядом?
Какие убеждения в пользу жизни без самоубийственных отравлений табачными ядами у Вас сформировались сегодня (за прошедший период обучения)? - Насколько прояснилось Ваше сознание сегодня?
- Наличие (или отсутствие) у Вас сегодня привычки к самоотравлению табачными ядами. В каких ситуациях эта глупая привычка сегодня проявлялась. Настрой на то, что завтра в подобной ситуации привычка травить себя смолами и канцерогенами проявляться перестанет, а послезавтра исчезнет совсем. (Так писать на каждую ситуацию).
- Опишите отсутствие дикой, противоестественной потребности вашего организма в табачной отраве.
- Взаимоотношения в семье, на работе, с друзьями в связи с вашим сознательным отказом от табачной отравы.
- Впечатления от проведённого занятия, замечания, пожелания, вопросы.
- Настрой на уверенное выполнение графика отказа или на лёгкое досрочное освобождение о табачной зависимости.
- Завтра я легко и с удовольствием напишу свой дневник перед сном. После написания дневника я выключу свет и спокойно, крепко засну. Во время сна мой мозг обрабатывает полученную информацию, легко освобождается от вредных ложных программ и убеждений и формирует новую и полезную программу на жизнь без алкогольной и табачной отравы, на здоровье, радость и долголетие!
Перед тем, как написать дневник, ещё раз прочитайте правила ведения дневника.